“大夫，我最近太忙，給我打針吧，打針見(jiàn)效快。”這種跟大夫“討價(jià)還價(jià)”的情景，很多人都曾親身經(jīng)歷。北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科的一項(xiàng)調(diào)查顯示，門診注射室里正在輸液的病人有近一半是主動(dòng)向醫(yī)生提出輸液要求的。很多基層臨床醫(yī)生在口服藥和注射劑的選擇之中，也往往更傾向于后者�？磥�(lái)在給藥途徑的選擇上，醫(yī)患雙方很容易達(dá)成“共識(shí)”。

這種“共識(shí)”科學(xué)嗎？在從事合理使用注射劑對(duì)照干預(yù)研究的北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科。

北大三院藥劑科翟所迪主任和劉芳藥師等曾聯(lián)合北京積水潭醫(yī)院、天壇醫(yī)院、垂楊柳醫(yī)院、海淀醫(yī)院和宣武醫(yī)院的藥劑科同事，開(kāi)展過(guò)“合理使用注射劑的對(duì)照干預(yù)研究”，其研究成果獲得北京地區(qū)藥學(xué)學(xué)術(shù)論文獎(jiǎng)。

誤區(qū)一：濫用注射劑

翟所迪說(shuō)：“世界衛(wèi)生組織專家將對(duì)我們的課題進(jìn)行評(píng)議審核，一旦得到他們的承認(rèn)和資助，對(duì)于課題的推廣將大有裨益。”

劉芳藥師的一份世界衛(wèi)生組織“安全注射全球網(wǎng)絡(luò)”2002年國(guó)際會(huì)議的宣傳畫(huà)。宣傳畫(huà)的主題詞是：“安全注射，拯救生命。”畫(huà)面上，護(hù)士正在用針管吸取注射液，一位黑人母親抱著病中的孩子，目光殷殷。旁白是：他的生命和她的信任就在你手中。

翟主任告訴記者，據(jù)調(diào)查，北京地區(qū)10家三級(jí)甲等醫(yī)院的注射劑使用率在10％左右，農(nóng)村有些地方75.6％的處方中含有注射用藥，而發(fā)達(dá)國(guó)家的注射劑使用率卻在4％以下。濫用注射劑將增加肝炎傳播的可能性，感染艾滋病的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。不發(fā)達(dá)地區(qū)存在相當(dāng)嚴(yán)重的不潔注射行為，比如注射器重復(fù)使用，注射器質(zhì)量不合格等，這給患者帶來(lái)了更多安全隱患。注射劑的不良反應(yīng)通常較重，發(fā)生頻率也比較高。尤其是中藥注射劑成分比較復(fù)雜，注入人體，強(qiáng)迫人體去代謝，本身就已經(jīng)有潛在的危險(xiǎn)，如果再與其他藥物配伍，可能發(fā)生的藥品不良反應(yīng)往往難以預(yù)測(cè)。

翟主任特別強(qiáng)調(diào)了注射劑中微粒的危害問(wèn)題。應(yīng)用于人體的輸液中，最理想的微粒限度當(dāng)然是“零微粒”，但即使是質(zhì)量合格的注射劑也達(dá)不到這個(gè)要求。注射劑中較大的微�？稍斐删植垦�環(huán)障礙，引起血管栓塞。微粒過(guò)多可造成局部堵塞和供血不足，并進(jìn)一步導(dǎo)致組織缺氧，產(chǎn)生水腫和靜脈炎。異物還可從血管侵入組織，由于巨嗜細(xì)胞的包圍和增殖引起肉芽腫。如果輸液器、藥品等質(zhì)量再不合格，輸液配伍存在問(wèn)題，微粒造成的后果將更為嚴(yán)重。

誤區(qū)二：不合理使用注射劑

基于以上危害，北大三院等醫(yī)院聯(lián)合制定了《合理使用注射劑手冊(cè)》，提醒醫(yī)生注意自己的診療行為。

翟主任說(shuō)，在調(diào)查中我們還發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)生將某些針劑給患者口服，理由是針劑純度高、效果好。事實(shí)上，這是不科學(xué)的。

據(jù)他介紹，針劑的純度確實(shí)比口服制劑高，其制作工藝相對(duì)比較復(fù)雜，但是在除去雜質(zhì)的同時(shí)有效成分也會(huì)損失，因此注射劑中的有效成分比口服制劑要少。北大三院藥劑科曾經(jīng)作過(guò)一個(gè)實(shí)驗(yàn)，將雙黃連的針劑、口服液、顆粒劑中的主要有效成分黃芩甙和綠原酸的含量進(jìn)行了測(cè)定對(duì)比，發(fā)現(xiàn)精制步驟最少的雙黃連顆粒劑，含有效成分的量最高，而精制提純的雙黃連注射劑和口服液，綠原酸和黃芩甙的含量則相對(duì)較少。這個(gè)測(cè)定結(jié)果告訴我們，將針劑改為口服，沒(méi)有臨床意義。

從另一個(gè)角度看，針劑占用的衛(wèi)生資源高于口服制劑，這表現(xiàn)在藥品價(jià)格上：雙黃連注射劑的價(jià)格是雙黃連口服液的5倍。因此口服注射劑也不符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則。

有人選擇針劑是考慮到其生物利用度普遍高于口服藥。對(duì)此，翟主任解釋說(shuō)，現(xiàn)在一些口服藥的生物利用度已經(jīng)超過(guò)了90％，而且藥物的生物利用度并非越高越好，這其中還有人體耐受的問(wèn)題。比如治療小細(xì)胞肺癌的足葉乙甙，其口服液的生物利用度大約為50％，注射劑則高達(dá)100％，但是口服后血氧濃度平穩(wěn)，患者可以較長(zhǎng)時(shí)間服用，而注射劑患者則很難耐受。

另外，注射劑用于滴眼也不可取。滴眼液有其特殊的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和要求，有些標(biāo)準(zhǔn)如pH值、滲透壓等甚至高于注射劑。另外，開(kāi)啟注射劑易產(chǎn)生玻璃屑，可能對(duì)眼睛造成傷害。

對(duì)策：行政干預(yù)＆宣傳教育

值得注意的是，同是注射劑，不同規(guī)格、不同給藥途徑的制品是不能隨意替代的。肌肉用注射劑用于靜脈注射或滴注，可能引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，甚至危及生命。

濫用注射劑已成為一些醫(yī)生的習(xí)慣，要改變這種習(xí)慣難度不小。

北大三院藥劑科每年給新入院的大夫開(kāi)辦一次合理用藥的講座，其中就包括合理使用注射劑的相關(guān)知識(shí)，但只算選修學(xué)分。他們還和醫(yī)務(wù)處聯(lián)合制定了《醫(yī)院注射劑合理使用辦法》，下發(fā)到臨床各科室醫(yī)師手中，并張貼在醫(yī)院門診診室。在他們做干預(yù)研究課題的一年中，各醫(yī)院統(tǒng)計(jì)均表明，接受干預(yù)組處方注射劑使用率有所下降，不合理使用注射劑行為有所減少。

遺憾的是，課題結(jié)束后，干預(yù)效果并未有效持續(xù)。翟主任認(rèn)為，要真正推廣合理使用注射劑的觀念行政干預(yù)至關(guān)重要。如果能夠引起衛(wèi)生行政部門的重視，制定出一個(gè)規(guī)范性文件強(qiáng)制執(zhí)行；如果醫(yī)院有關(guān)部門定期對(duì)處方進(jìn)行檢查，對(duì)不合理使用注射劑的醫(yī)生進(jìn)行批評(píng)教育和經(jīng)濟(jì)處罰，這項(xiàng)工作就好開(kāi)展了。

對(duì)患者進(jìn)行宣傳教育也不可或缺，讓他們了解注射劑的基本常識(shí)，糾正一些錯(cuò)誤觀念，減少注射要求，對(duì)合理使用注射劑也是一個(gè)有力推動(dòng)。

而且，“隨著醫(yī)保制度逐步健全，注射劑的使用率自然會(huì)下降，畢竟注射劑價(jià)格遠(yuǎn)高于口服劑，群眾會(huì)考慮自己的經(jīng)濟(jì)承受能力。”劉芳這樣推想。

《合理使用注射劑手冊(cè)》提醒醫(yī)生：

注射劑合理使用原則

1、注射劑均應(yīng)視為處方藥。患者使用注射劑，須持有醫(yī)生處方。

2、凡是口服可以收到效果的就不要注射。

3、在不同給藥途徑的選擇上，能夠肌肉注射的就不靜脈注射。

4、必須注射的應(yīng)盡可能減少注射次數(shù)，應(yīng)積極采用序貫療法。

5、應(yīng)嚴(yán)格掌握注射劑量和療程，抗生素使用一周無(wú)效，應(yīng)考慮停藥或換藥。

6、應(yīng)盡量減少注射劑聯(lián)合使用的種類，以避免不良反應(yīng)和配伍禁忌的出現(xiàn)。

推薦序貫療法

對(duì)于重度感染，近年提出的序貫療法，較通常采用的持續(xù)注射方法，可有效減少弊端。

序貫療法通常是指抗菌藥物治療中重度感染性疾病時(shí)，初期采用胃腸外給藥（一般為靜脈內(nèi)給藥），當(dāng)病人的病情一經(jīng)改善（通常在用藥后3～5天），迅速轉(zhuǎn)換為口服抗菌藥的一種給藥方法。

序貫療法適用于治療呼吸道、泌尿道、消化道、皮膚和軟組織感染。在某些病例中，如腦膜炎或心內(nèi)膜炎，口服給藥很難進(jìn)入靶器官／組織，采用序貫療法是不適當(dāng)?shù)摹６囗?xiàng)研究指出，序貫療法最恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥是呼吸道感染，如社區(qū)獲得性肺炎、氣管炎 target=_blank>慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺病。

下列情況必須注射給藥

1、吞咽困難，存在明顯的吸收障礙（如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道病變）或潛在的吸收障礙，口服明顯降低生物利用度的藥物，沒(méi)有合適的口服劑型的藥物。

2、需要很高的組織藥物濃度，而口服給藥不易達(dá)到高濃度的情況；疾病嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需要給予緊急治療的情況。

3、患者對(duì)口服治療依從性差。

注意中藥注射劑不良反應(yīng)

據(jù)資料顯示，中成藥不良反應(yīng)發(fā)生率的劑型依次是注射劑占31％、片劑占24％、丸劑占10％，其中中藥注射劑致過(guò)敏性休克位居第一，且有逐年增加的趨勢(shì)，原因包括其成分中含有蛋白、多糖、多肽等；提取的純度不夠；多種中藥提取，各成分互相作用；含有助溶劑、增溶劑等。

具體來(lái)說(shuō)，中藥注射劑存在以下問(wèn)題：

1、配伍不當(dāng)。中藥注射劑的配伍難度較大，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)不充分，配伍后微粒增加，不良反應(yīng)發(fā)生率高。對(duì)中藥注射劑的配伍研究，遠(yuǎn)不如西藥完善，配伍禁忌無(wú)章可循。

2、適應(yīng)癥不明確。有限的經(jīng)驗(yàn)普遍化，不考慮患者的個(gè)體差異，不同的患者都用同一種藥。

3、隨意加大藥品劑量，超過(guò)藥品說(shuō)明書(shū)推薦的使用濃度。